Fachinformationen G6PD-Mangel

Der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G6PD-Mangel, ICD-10 D55.0) ist die weltweit häufigste Enzymopathie des Menschen. Betroffen ist das Schlüsselenzym des Pentosephosphatwegs, das in Erythrozyten die einzige Quelle für NADPH darstellt. NADPH hält reduziertes Glutathion bereit, das die roten Blutkörperchen vor oxidativem Stress schützt. Fehlt ausreichend G6PD-Aktivität, bricht dieser Schutz unter oxidativer Belastung zusammen, und es kommt zur Hämolyse (StatPearls 2024, NBK470315; orphananesthesia G6PD-Leitlinie).

Weltweit sind schätzungsweise 400 bis 443 Millionen Menschen betroffen; die Global-Burden-of-Disease-Analyse weist für 2021 rund 443 Mio. Fälle aus, ein Anstieg um etwa 80 % gegenüber 1990 (Global Burden of Disease G6PD, Front Genet 2025). In Deutschland liegt die Prävalenz mit etwa 0,14–0,37 % niedrig; sie steigt mit dem Anteil von Menschen aus Mittelmeerraum, Afrika, Naher/Mittlerer Osten und Südostasien.

Historische Einordnung. Die hämolytische Reaktion nach dem Verzehr von Saubohnen (Vicia faba) ist seit der Antike bekannt — der Begriff Favismus leitet sich vom lateinischen Bohnennamen ab. Die molekulare Ursache wurde erst Mitte des 20. Jahrhunderts aufgeklärt: In den 1950er-Jahren zeigten Untersuchungen an US-Soldaten, dass das Antimalariamittel Primaquin bei bestimmten Personen eine akute Hämolyse auslöste. Dies führte zur Identifikation des G6PD-Mangels als zugrunde liegender Enzymdefekt. Die geografische Verteilung deckt sich weitgehend mit historischen Malariagebieten: G6PD-defiziente Erythrozyten bieten einen relativen Selektionsvorteil gegen die schwere Plasmodium-falciparum-Malaria, weshalb sich der Defekt in diesen Regionen anreicherte (StatPearls 2024; orphananesthesia).

Der zentrale Mechanismus ist der Zusammenbruch der antioxidativen Abwehr des Erythrozyten. G6PD katalysiert den ersten Schritt des Pentosephosphatwegs und reduziert dabei NADP⁺ zu NADPH. In der reifen roten Blutzelle ist dies die einzige NADPH-Quelle. NADPH wird benötigt, um über die Glutathion-Reduktase oxidiertes Glutathion (GSSG) zurück zu reduziertem Glutathion (GSH) umzuwandeln. GSH neutralisiert reaktive Sauerstoffspezies und schützt Hämoglobin und Zellmembran (orphananesthesia, Pathogenese; StatPearls 2024).

Unter oxidativer Belastung (Favabohnen-Inhaltsstoffe, bestimmte Medikamente, Infektionen) übersteigt der Bedarf an GSH die Regenerationskapazität. Die Folge:

• Oxidation des Hämoglobins → Denaturierung und Ausfällung als Heinz-Innenkörper (an die Membran angelagerte Präzipitate).
• Membranschädigung durch Lipidperoxidation → Verlust der Verformbarkeit.
• Die Milzmakrophagen entfernen die Heinz-Körper aus den Erythrozyten und hinterlassen Bite-Zellen (Degmazyten) und Blister-Zellen.
• Direkte oxidative Membranzerstörung führt zusätzlich zur intravaskulären Hämolyse mit Freisetzung von freiem Hämoglobin, Hämoglobinurie und dem Risiko eines akuten Nierenversagens.

Bei den Favabohnen sind die Glykoside Vicin und Convicin die auslösenden Substanzen; im Darm entstehen daraus die stark oxidativ wirkenden Aglykone Divicin und Isouramil, die den GSH-Vorrat rasch erschöpfen (StatPearls 2024).

Quantitativer Enzymtest (Goldstandard). Die spektrophotometrische Bestimmung der G6PD-Aktivität (NADPH-Bildung pro Zeit, bezogen auf Hämoglobin) ist der Referenzstandard. Sinnvoll ist die Angabe als % der Normaktivität, weil sie an die WHO-Schwellen und an CPIC/Dosierungsentscheidungen anschlussfähig ist (PLOS Med Meta-Analyse, pmed.1003084). Qualitative Verfahren (Fluoreszenz-Spot-Test, Methämoglobin-Reduktionstest) eignen sich nur zum Screening.

Point-of-Care-Quantifizierung. Die wichtigste Diagnostik-Neuerung des letzten Jahrzehnts sind bettseitige quantitative Tests (z. B. STANDARD G6PD / SD Biosensor). Sie ermöglichen eine quantitative Aktivitätsmessung vor Ort — insbesondere vor Gabe von 8-Aminochinolinen (Primaquin, Tafenoquin) im Kontext der Malariabehandlung (IPD-Meta-Analyse Point-of-Care-Tests, PMC11936200).

Genotypisierung. Die molekulargenetische Bestätigung (PCR / Variantenanalyse) ist 2026 etabliert — nicht mehr experimentell — und dient der Bestätigung, der Familienabklärung und insbesondere der Abklärung heterozygoter Frauen, bei denen der phänotypische Test unzuverlässig ist (StatPearls 2024).

Neugeborenen-Screening. Der G6PD-Mangel ist eine wichtige Ursache des schweren Neugeborenenikterus. Aktuell wird ein universelles Neugeborenen-Screening zur Kernikterus-Prävention diskutiert; die American Academy of Pediatrics hat das Thema 2024 aufgegriffen (AAP, Pediatrics 2024, e2024065900).

Der Wissensstand hat sich seit 2010 grundlegend gewandelt: Nur eine kleine Zahl von Substanzen ist definitiv hämolyse-auslösend. Viele historische Warnungen beruhten auf unkontrollierten Einzelfällen und auf Verwechslung mit infektionsbedingter Hämolyse (Confounding). Das Risiko ist dosis- und phänotypabhängig (CPIC 2022/2023).

Die wichtigsten Auslöser sind nicht Medikamente, sondern Favabohnen und Infektionen. In der größten Real-World-Kohorte (31.962 Betroffene) waren von 71 schweren Hämolyse-Klinikfällen 71,8 % durch Favabohnen, 8,5 % durch Infektionen und nur 4,2 % (3 Fälle) medikamentenassoziiert (Gronich et al., Clin Pharmacol Ther 2024, PMID 38842030).

CPIC-Risikostufen (Kurzabriss):

• Hochrisiko (meiden): Dapson, Methylenblau, Toluidinblau, Primaquin (Standarddosis), Tafenoquin, Rasburicase, Pegloticase, Phenazopyridin.
• Mittleres Risiko (Monitoring): Nitrofurantoin; Primaquin in reduzierter Dosis.
• Gering bis kein Risiko (in normaler Dosis nutzbar): u. a. Chloroquin, Hydroxychloroquin, Chinin, Chloramphenicol, Ciprofloxacin/Fluorchinolone, ASS ≤ 1 g/Tag, Sulfamethoxazol/Cotrimoxazol, Vitamin C/K (Ausnahme i.v.-Megadosen), Glibenclamid.

Nicht-medikamentöse Noxen über Favabohnen und Infektionen hinaus: Naphthalin (Mottenkugeln) — belegt schwere Hämolyse mit Methämoglobinämie/Multiorganversagen (PMC8742304); Henna/Lawson (mechanistisch plausibel, v. a. bei Neugeborenen relevant; als Auslöser auch in der orphananesthesia-Leitlinie genannt).

Grundhaltung Anästhesie. Es existiert kein evidenzbasierter globaler Konsens zu Medikamenten bei G6PD-Mangel, und es gibt keine feste Empfehlung für Allgemein- vs. Regionalanästhesie. Der zentrale anästhesiologische Fokus liegt darauf, oxidativ wirkende Substanzen und Methämoglobinämie-Induktoren zu vermeiden (orphananesthesia G6PD-Leitlinie).

Zu meidende Substanzen perioperativ.

• Methylenblau ist kontraindiziert — doppelt problematisch: Als Antidot bei Methämoglobinämie ist es bei G6PD-Mangel wirkungslos (NADPH-abhängig) und wirkt selbst oxidativ hämolyse-fördernd. Die Methämoglobinämie-Therapie stützt sich hier stattdessen auf Bluttransfusion, hyperbare Sauerstofftherapie und Harn-Alkalisierung.
• Weitere in der Leitlinie als „unsafe" geführte perioperativ relevante Stoffe: Dapson, Toluidinblau, Phenazopyridin, Nitrofurantoin, Primaquin/Pamaquin, Rasburicase, Sulfonamide, Naphthalin; Prilocain/EMLA und hoch dosiertes ASS werden kritisch bewertet (orphananesthesia, Tab. 2/3).

Als sicher geltende Anästhetika (in normaler Dosierung): Propofol, Thiopental, Etomidat-analoge Hypnotika, Ketamin, Benzodiazepine (Midazolam), Opioide (Fentanyl, Sufentanil, Remifentanil, Pethidin, Tramadol), moderne Inhalationsanästhetika (Sevofluran, Desfluran, Isofluran, Halothan, N₂O), Muskelrelaxanzien (Rocuronium, Succinylcholin), Paracetamol, Ibuprofen sowie Chloroquin (orphananesthesia, Tab. 1).

Perioperative Vorsichtsmaßnahmen.

• Elektiveingriffe nicht während einer Hämolyse-Episode oder Infektion durchführen.
• G6PD-Klasse präoperativ klären (quantitativer Enzymtest oder PCR), um den Schweregrad einzuschätzen.
• Großzügige Analgesie und Anxiolyse, enge Temperatur- und Stoffwechselkontrolle (Hypothermie, Azidose, Hyperglykämie sind Trigger); frühe OP-Position im Programm zur Stressreduktion.
• Postoperativ 24–72 h auf Hämolysezeichen achten (Hämoglobinurie, Ikterus, Hb-Abfall); im narkotisierten Patienten sind klinische Frühzeichen verdeckt (orphananesthesia).

Transfusionsstrategie (restriktiv). Für die meisten hospitalisierten, stabilen Patienten ist eine restriktive Transfusionsstrategie (Hb-Trigger ~7 g/dl; bei kardialer Vorerkrankung ~8 g/dl) mindestens gleichwertig zu liberalem Transfundieren (AABB/Carson International Guidelines, JAMA 2023). Entscheidend ist das klinische Gesamtbild und die Dynamik, nicht ein starrer Schwellenwert.